Роль аминокислотных смесей в терапии аллергии к белкам коровьего молока у детей первого года жизни

Аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ) – наиболее частая причина проявлений пищевой аллергии у детей первого года жизни. Развитие клинической картины при данной патологии может быть различным, симптомы – непатогномоничными. Для неинвазивной диетодиагностики и лечения АБКМ рекомендуется использовать гипоаллергенные смеси. Лечебной гипоал- лергенной смесью считается только смесь, не вызывающая аллергических реакций у 90 % детей с пищевой аллергией. Этому условию удовлетворяют только смеси на основе полностью гидролизованного белка и аминокислотные смеси. Ключевые слова: пищевая аллергия, аллергия к белкам коровьего молока, аминокислотные смеси. 

Все товары бренда Нутриция >>

Неблагоприятные факторыокружающей среды – причина эпигенетической модификации, приводящей к экспрессииаллергии. Вполне закономерно, чтораспространенность пищевой аллергии, как и распространенность астмы,во всем мире растет по мере урбанизации.
В различных регионах распространенность аллергии к белкам коровьего молока варьируется, достигая 17 %, а по официальным статистическимданным, распространенность даннойпатологии составляет лишь 2–3 %.
Возникновение столь значительнойразницы статистических данных обусловлено различиями в популяционных исследованиях и отсутствиемчетких диагностических критериеваллергии к белкам коровьего молока.
К сожалению, опубликованных исследований распространенности пищевойаллергии крайне мало, что осложняется также смешиванием понятийнепереносимости лактозы и аллергиик белку коровьего молока, встречающихся в некоторых регионах. В дальнейшем использование четких диагностических критериев позволит своевременно поставить диагноз и уберечьдетей от ненужной диеты.
Аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ) может развиваться как у младенца, находящегося на грудном вскармливании, так и у ребенка, получающего адаптированнуюмолочную смесь. При данной патологии развитие клинической картины может быть различным, а симптомы –непатогномоничными. Проявленияв основном отмечаются на уровнежелудочно-кишечного тракта (50–60 %), кожи (50–60 %) и дыхательных путей (20–30 %) и варьируютсяот легкой и умеренной степени дотяжелой.
Различают следующие клиническиепроявления АБКМ:
  Тяжелые проявления:
    Желудочно-кишечный тракт:
     • железодефицитная анемия;
     • энтеропатия;
     • диарея;
    • упорные срыгивания и рвота фонтаном.Кожа:• тяжелый атопический дерматит.Дыхательные пути:• отек гортани.Генерализованные проявления:• анафилаксия;• отек Квинке;• отставание в росте.Проявления легкой и средней степеней тяжести:Желудочно-кишечный тракт:• запор;• колит;• колики/боль в животе.Кожа:• атопический дерматит;• ангиоотек;• крапивница.Дыхательные пути:• ринит;• одышка и свистящее дыхание.Глазные симптомы:• конъюнктивит.Общие симптомы:• раздражительность.ПатогенезАллергия к белкам коровьего молока может быть как иммуноглобулинЕ- (IgE), так и не-IgE-обусловленной[4]. Наиболее частой является IgEопосредованная реакция немедленноготипа, которая может быть подтверждена обнаружением в сыворотке специфических IgE, а при наличии соответствующих аллергенов – с помощьюприк-теста (по рекомендациям зарубежных исследователей проводятся удетей старше 6 месяцев).Клеточный иммунный ответ и/илисмешанная иммунная реакция, в которой и антитела, и иммунные клеткииграют одинаково важную роль,обусловливают развитие не-IgEопосредованной реакции. Такой типреагирования является наиболее трудным для диагностики.Клинически выделяют два типаАБКМ: немедленного и отсроченноготипа. Немедленный тип развиваетсясразу после приема белка коровьегомолока (крапивница, ангиоотек, рвота,острое обострение атопического дерматита) и присутствует более чем у половины пациентов с АБКМ [5]. У такихдетей наиболее вероятно выявлениеАБКМ с помощью определения титраспецифических IgE.Еще одной немедленной реакцией на пищу является индуцированный пищевыми протеинами синдромэнтероколита, обусловленный клеточным иммунным ответом пациентовс отрицательным титром специфических IgE. Этот синдром выделяютотдельно у пациентов раннего возраста с тяжелыми желудочно-кишечнымипроявлениями и метаболическимацидозом.Объем коровьего молока, необходимый для возникновения немедленной реакции, варьируется от 1 каплидо 150 мл и более, что свидетельствует о том, что некоторые пациентыпереносят значительное количествомолока до появления симптомов [6].Отсроченные реакции: кожные илижелудочно-кишечные проявления(проктоколит, энтеропатия), как правило, развиваются через неколькочасов или дней.Проявления АБКМ могут отражать участие в аллергическом процессе различных органов и систем.Гастроинтестинальная пищевая аллергия может сопровождаться повышенным газообразованием, срыгиванием, симптомами мальабсорбциии зачастую не-IgE-опосредованна.Воспалительный процесс обусловленактивацией Т-лимфоцитов, повышенным высвобождением интерферона-γи фактора некроза опухоли-α. Средиклинических проявлений возможны индуцированные пищевыми протеинами энтероколит и проктоколит,что наиболее часто становится причиной ректального кровотеченияв раннем возрасте. Также возможноразвитие эозинофильного эзофагита.Длительный процесс приводит к развитию недостаточной обеспеченностимикронутриентами, хронической диарее и задержке роста. Вторичная атрофия ворсинок кишечного эпителияведет к дисахаридазной недостаточности. Сложность диагностики такогосостояния состоит в крайне ограниченных диагностических возможностях и сходстве симптомов с патологией желудочно-кишечного тракта.Достаточно часто наблюдаетсяситуация, когда у пациента атопический дерматит сопровождается пищевой аллергией либо эти заболеваниясоставляют во времени этапы атопического марша. Особенно это характерно для пациентов с тяжелым персистирующим атопическим дерматитом.Понимание механизмов генетическихизменений при кожных проявленияхаллергии пролило свет на механизмих взаимоотношений. Мутации генафилаггрина в хромосоме 1q21 ассоциируются с тяжелым персистирующиматопическим дерматитом (27 %), высоким риском возникновения астмыи аллергией к арахису. Необходимопомнить, что тяжелый кожный процесс в раннем возрасте – признакпищевой аллергии. Такие проявлениямогут быть как IgE-, так и не-IgEобусловленными. Вовремя скорректированный рацион, необязательно подкрепленный какими-либо тестами илиобследованиями, помогает предотвращать развитие атопического дерматитав дальнейшем.ДиагностикаПолностью подтвердить или исключить наличие АБКМ ни один из диагностических тестов, доступных вобычных клинических ситуациях, неможет [6]. Ключевыми элементамидиагностического процесса являютсяанамнез, включая семейный анамнезатопии, а также тщательное клиническое обследование. По данным зарубежных исследователей, прик-тесты(даже со свежим коровьим молокомили экстрактом белков коровьегомолока), специфические IgE- или патчтесты могут просто указывать на сенсибилизацию к субстрату, что необязательно является доказательствомаллергической реакции. По даннымA.J. Costa и соавт. [7], чувствительностьи специфичность прик-тестов к белкам коровьего молока составляют 31,8и 90,3 % соответственно, а определение титров специфических IgE – 20,5 и88,9 % соответственно. Таким образом,обязательным условием аллергодиагностики с определением специфических IgE является тщательный анализклинико-анамнестических данных.С возрастом АБКМ проходит в 30–79 % случаев при IgE-опосредованномпроцессе [3]. В данной ситуации последовательное определение титров IgEможет подтверждать угасание аллергического процесса. Если титр специфических IgE в сыворотке и/или приктесты на момент установления диагноза отрицательные, толерантностьразвивается в более раннем возрастеи риск острой реакции невелик.Напротив, стойкие высокие титрыспецифических IgE увеличивают рискразвития других атопических болезней: таких как астма, риноконъюнктивит и атопический дерматит.За рубежом стандартом диагностики АБКМ является двойной слепойплацебо-контролируемый провокационный тест [8]. Двойное слепоеплацебо-контролируемое провокационное исследование – единственныйобъективный показатель определениядиагноза. К сожалению, это дорого,требует серьезной подготовки, занимает много времени и трудновыполнимо,а тяжесть симптомов, которые могутвозникнуть, предсказать довольносложно.В связи с этим оптимальным методом диагностики в клиническойпрактике считают диагностическуюэлиминационную диету. Разработаналгоритм [8] с использованием диетодиагностики (рис. 1): пациент сподозрением на АБКМ в течение 2–4недель находится на безмолочнойдиете. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, получаютаминокислотную смесь. Если ребенокнаходится на грудном вскармливании, из диеты матери исключают всепродукты, содержащие белок коровьего молока. При наличии АБКМклинические проявления со временемкупируются. По данным некоторыхисследователей, использование данного метода повышает риск переоценки диагноза [9], однако тщательнособранный анамнез, анализ рационаребенка и кормящей матери исключают излишнее назначение элиминационной диеты.Спустя некоторое время (до 6 месяцев) белок коровьего молока постепенно вводят в рацион ребенка.ДифференциальнаядиагностикаДлинный список потенциальныхдифференциальных диагнозов АБКМвключает рецидивирующие вирусныеинфекции и преходящую непереносимость лактозы. В то же время такиесимптомы, как беспокойство и срыгивание, наблюдаются среди 20 % всехдетей как с АБКМ, так и в ее отсутствие. С другой стороны, гастроэзофагеальный рефлюкс может быть проявлением АБКМ, которая также можетоказаться причиной кишечных колик;по данным некоторых исследований,сенсибилизация к белкам коровьегомолока в 10 % случаев является причиной колик [3].У части пациентов определяетсякорреляция АБКМ и атопическогодерматита, хотя во многих случаях онине связаны между собой. Чем младшеребенок и/или более тяжелый атопический дерматит, тем сильнее связь.Однако реакция на другие продуктыпитания (в частности, яйца и соя, пшеница, рыба, арахис) происходят чаще,особенно в сочетании с АБКМ. Такимобразом, следует избегать введенияприкорма во время диагностическойэлиминационной диеты.Ведение пациентов с АБКМПринципы ведения пациентов сАБКМ различаются у детей на грудноми искусственном вскармливании.Грудное вскармливание является «золотым» стандартом кормленияи рекомендуется по крайней мере втечение первых шести месяцев жизни[10]. Лишь около 0,5 % младенцев,находящихся на исключительно грудном вскармливании, имеют легкиеили умеренные проявления АБКМ.Тяжелые и угрожающие жизни состояния у таких пациентов крайне редки и требуют дополнительного обследования для исключения сопутствующейпатологии.Матери рекомендуется соблюдатьстрогую безмолочную диету, что зачастую требует дополнительной консультации диетолога для обеспечения сбалансированности питания и адекватного потребления кальция (1000 мг вдень). Клинический опыт показывает,что такие продукты, как яйца, арахис,рыба и пшеница, присутствуя в рационе матери, могут вызывать дополнительную сенсибилизацию ребенка иподдерживать симптомы пищевойаллергии.Если после элиминационной диетысимптомы купировались, белок коровьего молока вводят в рацион материчерез 2–4 недели (начиная с кисломолочных продуктов). В том случае когдапроявления у ребенка АБКМ уже неотмечаются при переводе матери наобычную диету – мать может продолжать получать свой рацион. Однакоесли проявления пищевой аллергиивозникнут вновь – белок коровьегомолоко следует исключить из рациона матери на весь период грудноговскармливания.Для детей на искусственном вскармливании с проявлениями АБКМ легкой и средней степеней тяжести лечебная смесь является терапией первойлинии (рис. 2). Гипоаллергенной лечебной считается только смесь, котораяне вызывает аллергических реакцийу 90 % детей с пищевой аллергией(рекомендации ESPGHAN – EuropeanSociety for Pediatric Gastroenterology,Hepatology, and Nutrition & ESPACI –European Society for PaediatricAllergology and Clinical Immunology).
Этому условию удовлетворяют толькосмеси на основе полностью гидролизованного белка и аминокислотныесмеси (Неокейт). Однако смеси наоснове высокогидролизованного белкав 10–20 % случаев не облегчают состояния детей с АБКМ, что требует назначения полностью безбелковой аминокислотной смеси. Лечебное питаниеназначают на 14–28 дней; когда симптомы аллергии уменьшатся, можноперейти на смесь-гидролизат. Еслисимптомы возобновляются, необходимо вернуться к аминокислотной смеси.Во время лечебной элиминационнойдиеты прием другой пищи необходимо исключить, чтобы избежать неправильного толкования проявлений, связанных с действием других аллергенов.Остаточные симптомы АБКМ могутотмечаться еще некоторое время и необусловлены IgE. Дальнейшая безмолочная диета рекомендуется на протяжении минимум 6 месяцев.Детям с тяжелыми проявлениямиАБКМ, находящимся на искусственном вскармливании, должна бытьназначена аминокислотная смесь (рис.2) [8]. Для таких пациентов аминокислотная формула – самая эффективная элиминационная диета. Лечебноепитание сводит к минимуму риск потери массы тела и отставания в развитии.Пациенты с опасными для жизни,особенно дыхательными, симптомамианафилаксии, должны быть направлены в стационар и находиться подкруглосуточным наблюдением.Смеси на основе немодифицированного белка (козье, кобылье молоко,соевые смеси) или частично гидролизованного белка не следует использовать в качестве лечения пищевойаллергии у детей грудного возраста(особенно у детей первых 6 месяцев). Из-за высокой перекрестнойреактивности (до 80 %) и риска неадекватности восполнения питательных веществ использование молокабольшинства животных исключается.Перекрестная сенсибилизация к соеотмечается среди 17,3 % детей с АБКМнезависимо от того, выявлялся ли уданных пациентов титр специфических IgE к белкам коровьего молока[5]. Распространенность аллергии к соесравнима с АБКМ [11] В частности,дети с поливалентной пищевой аллергией и эозинофильным энтероколитом также реагируют на соевый белок.Таким образом, не рекомендуетсяназначать соевые смеси детям с АБКМ,особенно в возрасте младше 6 месяцев.Потенциал гипоаллергенных смесейдля лечения и профилактики пищевойаллергии определяется в клиническихисследованиях с использованием специальных протоколов. Неокейт имеет25-летнюю доказательную базу лечения различных проявлений АБКМ,пищевой аллергии, атопического дерматита и включен в Международныеи Российские рекомендации и руководства.Эффективность, безопасность ихорошая переносимость смеси не только доказаны зарубежными исследователями, но и подтверждены отечественными наблюдениями. Исследованиес участием 60 детей с различнымипроявлениями АБКМ (рис. 3), находившихся на искусственном вскармливании, было проведено в 2010 г. вНаучном центре здоровья детей РАМН. До обращения к педиатру/неонатологудети получали различные смеси (рис. 4).Всем детям на 14–28-й день быланазначена аминокислотная смесь(Неокейт). Динамика симптомов нафоне лечения представлена на рис. 5.Пятьдесят восемь (97 %) из 60 детейзавершили курс диетотерапии с положительным результатом. Нежелательныеявления отмечены у 5 (8 %) детей (см.таблицу), отменить лечение пришлосьв двух случаях: одному ребенку – из-заотсутствия эффекта и в одном случае –по социальным причинам.Через 14–28 дней 54 (90 %) ребенкабыли переведены и показали хорошуюпереносимость смесей на основе высокогидролизованного белка (85 % детейполучали высокогидролизованнуюсмесь). Принимать аминокислотнуюсмесь продолжили 6 (10 %) детей.Формула данной смеси – это 100 %свободных аминокислот, что исключаетвзаимодействие с иммунной системой. Ее использование открыло перспективу быстрого и эффективного лечениятяжелых форм пищевой аллергии угрудных детей, а также неинвазивнойи доступной диетодиагностики АБКМ. Аминокислотная смесь позволяеталлерго-скомпрометированным детямизлечиться самостоятельно.